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Prise en charge du TDA/H

Conduite à tenir, éducation thérapeutique, rééducations spécifiques, thérapies, médications

Conduite à tenir:

 La conduite à tenir médicale est empirique et pragmatique:    

                           - on affirme le syndrome hyperkinétique et on le quantifie:

  • par des questionnaires donnés à l'entourage ( les questionnaires de Conners sont les plus utilisés mais il en existe d'autres),
  • par l'observation directe (certains enfants hyperactifs arrivent à se contrôler sur le temps d'une consultation, d'autres non) et l'examen clinique (en général l'examen neurologique est normal, mais on retrouve parfois de petites anomalies appelées aussi 'soft signs' qui sont le reflet du trouble dyséxécutif)
  • par le bilan psychologique complémentaire à la recherche de troubles d'attention et des fonctions exécutives: plannification des actes, impulsivité, chez un enfant d'intelligence normale et qui ne présente pas d'autres particularités.

                          - on recherche une étiologie (voir article précédent) qui permettrait de proposer un traitement étiologique approprié:

  • Bilan sensoriel: vérifier que l'enfant entend bien et qu'il voit bien (on suspecte le trouble chez de jeunes enfants quand on constate une différence importante entre l'attention visuelle et l'attention auditive, en classe, ou dans les bilans psychologiques)
  • Bilan neurologique: la recherche de troubles de nature épileptique est indispensable et des examens complémentaires seront éventuellement demandés ( Electroencéphalogramme...)
  • Bilan pédopsychiatrique: il va permettre de diagnostiquer des troubles sévères de personnalité qui expliquent le syndrome d'hyperactivité. En dehors de ces troubles, on peut observer chez l'enfant hyperactif des troubles du comportement et de la relation qui seront secondaires au syndrome d'hyperactivité: ces enfants peuvent développer

         - des troubles de l'estime de soi ( ils entendent à longueur de journée: maladroit, idiot, fatigant, infernal, perturbateur, inadapté...)

         - de l'hétéroagressivité sous-tendue par des réactions brèves d'autodéfense car ils interprètent trop vite et de travers les réactions des autres.

                          - on propose une prise en charge éducative, thérapeutique, médicamenteuse adaptée au cas de l'enfant:

Education thérapeutique:

Lorsque le diagnostic est posé, et que le trouble est expliqué et compris, il est plus facile pour les parents et les enseignants d'avoir une conduite à tenir adaptée: on évite les réactions de persécution réciproques ( "il le fait exprès", il fait tout pour que ça rate, il s'oppose à moi constamment...etc..." du côté des parents, et "ils ne m'aiment pas", "c'est toujours moi qui prend pour les autres...etc" du côté de l'enfant). Le fait de rendre les relations moins passionnelles évite la culpabilité de part et d'autre, et permet :

  • de retrouver de la patience, car il en faut, de laisser tomber l'agitation qui n'empêche pas le fonctionnement familial ou de la classe ( petites manipulations discrètes de l'enfant qui doit toujours avoir un truc dans les mains...), l'enfant hyperactif a besoin de moments de détente,où bouger, rêver lui est permis. En général les enfants hyperactifs essaient de se contrôler dans les moments où on exige d'eux une grande attention et ont besoin de se défouler ensuite...
  • de valoriser l'enfant en utilisant habilement l'hyperactivité dans des tâches constructives: se lever pour faire des choses utiles pour la famille, pour la classe, favoriser l'expression corporelle...
  • d'éviter de demander plusieurs choses à réaliser en même temps: la règle d'or devient : une chose à la fois, aller au bout de l'activité avant de commencer autre chose, ce qui nécessite un accompagnement de proximité de l'enfant.
  • de l'aider à construire la pensée anticipatrice (réfléchir avant d'agir), ce qui aidera l'enfant à s'organiser et à plannifier sans précipitation: prendre du temps avec lui pour préparer le cartable, le faire verbaliser ce qu'il doit faire, ou utiliser des codes imagés pour l'aider à mémoriser des tâches séquentielles ( quand il faut enchaîner geste1 puis geste 2 puis geste3...)

Rééducations cognitives et des apprentissages:

  • Des techniques de "remédiations cognitives" existent, quoique peu développées encore à l'heure actuelle, en général pratiquées par des psychologues ou des éducateurs spécialisés. Elles aident l'enfant à construire la pensée anticipatrice et à contrôler l'impulsivité.
  • La psychomotricité permet aussi de travailler sur l'anticipation du geste et l'impulsivité, d'apprendre à l'enfant des techniques de relaxation. Elle est très utile chez de jeunes enfants particulièrement instables.
  • Les troubles d'attention-concentration majeurs peuvent retarder l'apprentissage de la lecture-écriture ou des acquisitions en logico-mathématique; une rééducation en orthophonie sera proposée à ces enfants.

Psychothérapies:

La psychothérapie sera très utile pour aider les enfants qui ont une faible estime de soi et/ou déjà des troubles du comportement ou de la relation secondaires à l'hyperactivité. Comme le trouble est très précoce et devient vite constitutionnel de la personnalité de l'enfant, l'accompagnement psychologique est quasiment proposé systématiquement à toute démarche d'aide médicamenteuse (voir chapitre suivant).  La psychothérapie peut être familiale lorsque les relations intra-familiales sont fortement dégradées.

Médications:

Le traitement médicamenteux sera proposé dans les formes sévères de TDA/H, empêchant les apprentissages et ayant un retentissement majeur sur la vie familiale et la socialisation de l'enfant.

Le médicament le plus prescrit est le Méthylphénidate ( RITALINE, CONCERTA, QUASYM, en France), psychotrope réservé à cette indication particulière. D'autres traitements peuvent être proposés en cas de contre-indication au Méthylphénidate.

Ce médicament agit de manière sélective sur l'attention- concentration, permettant la repolarisation de l'enfant sur les activités d'apprentissage et de socialisation. La réflexion et l'anticipation seront de meilleure qualité. Secondairement, l'impulsivité et l'expression comportementale diminuent.

Il est réservé théoriquement aux enfants qui présentent un TDA/H sans autres troubles. Néanmoins, lorsqu'il n'y a pas de contre-indications absolues, et que d'autres prises en charge ont été proposées sans succès, les indications peuvent être étendues sur avis spécialisés concertés( neuropédiatres, pédopsychiatres).

Le méthylphénidate est un médicament contrôlé par les institutions sanitaires gouvernementales ( inscription au tableau B) et l'ordonnance est rédigée de façon particulière par le médecin. Le traitement est initié obligatoirement par un médecin spécialiste hospitalier, et le renouvellement annuel de la prescription doit être aussi fait par un médecin hospitalier.  Entre-temps, le médecin généraliste peut renouveler l'ordonnance ( tous les vingt-huit jours).

En cas de contre-indication au Méthylphénidate ou de troubles associés ( neurologiques ou psychiatriques), d'autres médicaments psychotropes, agissant sur l'attention-concentration de manière non sélective, ou sur l'impulsivité peuvent être prescrits.

Par Le Duigou NellyDernière modification 09/09/2013 09:56
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